Приложение к Положению о Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни «Спасем жизнь вместе»

ЗАЯВКА

на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа

жизни «Спасем жизнь вместе»

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование организации/наименование авторского коллектива:

2

Дата рождения (число, месяц, год) для физических лиц):

3

Место жительства/регистрации/юридический адрес юридического лица:

4

Контактные телефоны: код города

служебный , домашний , мобильный

5

Место работы, учебы (курс, факультет (для физических лиц)

6

Номинация и наименование конкурсной работы:

Прошу зарегистрировать в качестве участника Всероссийского конкурса социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни «Спасем жизнь вместе».

Представленная работа не нарушает авторские права или иные права интеллектуальной собственности третьих лиц.

Согласен (согласны) на безвозмездное использование представляемой конкурсной работы в целях размещения в эфире федеральных и региональных телевизионных каналов, на видео- и рекламных установках на территории городов Российской Федерации, в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет».

« »                                        20          г.                        Подпись